Naam en voornaam: Adres: Postcode en gemeente: Emailadres: (verplicht invullen) Aantal deelnemers (5 € p.p.): Totaal bedrag €
Gelieve over te maken op rekeningnummer IBAN: BE27001048354273, BIC: GEBABEBB van Black Molly om uw inschrijving te bevestigen.